IL TEST DEL PORTATORE:
APPROFONDIMENTI
Fondazione Ricerca Fibrosi Cistica riceve molte domande sul test del portatore sano, anche molto specifiche e tecniche: abbiamo raccolto in questa sezione alcune risposte utili, ma il nostro consiglio è sempre quello di parlarne con il proprio medico curante
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Esiste un esame che verifichi che tutti i propri geni siano “a posto”?
No, al momento non esiste un esame che permetta di stabilire se i propri geni sono tutti “a posto” e sapere quindi che non si trasmetterà alcuna malattia genetica ai propri figli.
I geni noti per determinare malattie genetiche sono diverse migliaia. Tra queste, alcune sono relativamente comuni, mentre altre sono rare o rarissime. Il patrimonio genetico degli esseri umani, il genoma, è costituito da una sequenza di DNA funzionalmente suddivisa in geni, ognuno con specifiche caratteristiche. La sequenza del DNA del genoma è tutta conosciuta, ma per ciascun gene bisognerebbe poter distinguere le mutazioni, cioè le varianti “dannose” della sequenza del DNA (patogenetiche), da quelle “innocue”, che non provocano conseguenze a livello di salute.
La conoscenza scientifica non è ancora arrivata a questo punto, allora frequentemente si procede a rovescio: si va a cercare solo la presenza delle mutazioni che sono già conosciute per essere causa di malattie, sapendo di non poter escludere quelle ancora non conosciute.
Per queste ragioni va detto che non esiste un test che dia ai futuri genitori la totale garanzia di sapere prima della nascita se avranno un figlio non affetto da malattie genetiche.
Sono circa 1000 le malattie di cui oggi si può individuare il gene responsabile attraverso un test specifico eseguibile in laboratori specializzati. Vi è una forte spinta commerciale a proporre tecniche che indagano anche prima dell’inizio di una gravidanza moltissimi di questi geni in maniera “cumulativa”, senza un’indicazione specifica, presentando il test come quello più efficace nel ridurre la probabilità che il bambino presenti una malattia genetica. Si tratta però di indagini molto costose, talvolta non pienamente validate sul piano scientifico, che possono generare risposte difficili da interpretare.
Inoltre è importante distinguere le malattie dovute a mutazioni genetiche da quelle dovute ad anomalie cromosomiche, perché le indagini per analizzare i geni sono diverse da quelle usate per indagare i cromosomi (vedi più avanti domanda 8).
In quali casi viene consigliato di eseguire il test genetico per la ricerca di una specifica malattia prima del concepimento?
Così succede per la fibrosi cistica dove 1 persona su 30 è portatrice asintomatica di una mutazione del gene CFTR e due soggetti entrambi portatori hanno ad ogni gravidanza una probabilità di 1 su 4 di trasmettere la propria mutazione al figlio, che per questo nasce affetto da fibrosi cistica. Il test per il portatore sano di fibrosi cistica mira ad identificare le coppie di portatori in modo che conoscano questo rischio ancora in epoca preconcezionale, cioè prima della gravidanza, e possano prendere decisioni informate e consapevoli..
https://www.iss.it/test-genetici
“Filo diretto con le malattie genetiche” UTET Ed., Vol 1, Milano 2000
Che risultati può dare il test del portatore sano di fibrosi cistica?
Il test può diagnosticare se la persona che lo esegue è portatore sano di una mutazione del gene CFTR oppure se ha una bassa o bassissima probabilità di esserlo.
Il test ricerca nel corredo genetico, fatto di una lunghissima sequenza di DNA , la presenza di mutazioni a carico del gene CFTR: Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator,il gene che, se difettoso (mutato), è responsabile della malattia. Il gene CFTR può essere difettoso in molti modi diversi: a oggi, infatti, sono state scoperte più di 2.000 mutazioni; di queste, alcune sono frequenti e presenti in un numero elevato di portatori, molte altre sono rare o rarissime. Esistono varie tecniche di genetica molecolare per identificare le mutazioni del gene CFTR: i test più semplici (detti di 1° livello) identificano le mutazioni più frequenti, i test più complessi (di 2° e 3° livello) anche quelle più rare. Nella popolazione italiana, oggi, un test di 1° livello è in grado di diagnosticare in media circa l’85% delle mutazioni che possono essere presenti sul gene CFTR, quindi l’85% dei portatori. In base a queste considerazioni si può dire che chi risulta portatore di una mutazione ha un risultato certo (è sicuramente portatore della mutazione identificata), mentre chi risulta non portatore ha una probabilità bassa o bassissima (ma non esclusa) di esserlo, perché potrebbe avere una mutazione rara o sconosciuta: si definisce come “rischio residuo” e dipende da quanto sia stato approfondito il test, quindi da quante mutazioni rare o sconosciute potrebbe non aver identificato. Tuttavia, nessun test è in grado di identificare tutte le mutazioni possibili nel gene e quindi tutti i portatori.
Quando e chi dovrebbe fare il test per il portatore sano di fibrosi cistica?
Il momento ideale per fare il test del portatore sano è prima di un’eventuale gravidanza, in modo che i futuri genitori sappiano se sono portatori di mutazioni del gene CFTR e se hanno un rischio di avere figli affetti da fibrosi cistica.
Dal momento che la fibrosi cistica è la più comune tra le malattie genetiche gravi con cui un bambino può nascere e che lo stato di portatore sano è frequente (1 su 30), tutte le coppie della popolazione generale che pianificano una gravidanza possono informarsi e decidere di fare il test. Per queste coppie il costo del test non è coperto dal Servizio Sanitario Nazionale (a eccezione del Veneto dove sono possibili norme regionali particolari). Il test viene eseguito in laboratori specializzati, con richiesta del medico specialista e compilazione del consenso informato al test.
Il test può essere eseguito da ogni coppia, ma è particolarmente raccomandato per le coppie che hanno parenti con fibrosi cistica o che sono portatori sani di mutazioni nel gene della fibrosi cistica: in questo caso il test è fornito gratuitamente (o con costo ridotto) dal Servizio Sanitario Nazionale. .
Perché il test del portatore sano di fibrosi cistica non viene fatto a tutti in fase preconcezionale?
A favore c’è il fatto che la fibrosi cistica è la più frequente delle malattie genetiche gravi con cui un bambino può nascere e resta ancora oggi, nonostante i progressi della ricerca, una malattia che riduce pesantemente la qualità e l’attesa di vita. Inoltre la probabilità di essere portatori sani è elevata (1 su 30) e una coppia di portatori identificati dal test e quindi con rischio di 1 su 4 di avere ad ogni gravidanza un figlio malato, può utilizzare la villocentesi per avere una risposta certa, oltre che per altre patologie (es: sindrome di Down), anche per la presenza o assenza di fibrosi cistica nel feto. Le ragioni critiche sono che il test è basato su tecniche di genetica molecolare per lo più costose, non identifica tutti i portatori (la percentuale di “falsi negativi” varia a seconda della tecnica molecolare usata), può essere eseguito solo in laboratori altamente qualificati, dà risposte che vanno commentate solo da personale specializzato. Eppure bisogna sottolineare che, nella larghissima maggioranza dei casi, il test fornisce risultati rassicuranti perché per la coppia in cui entrambi non risultano portatori il rischio di avere un figlio con fibrosi cistica viene enormemente diminuito: passa da 1 su 3000 circa prima del test a 1 su 100.000 circa dopo il test.
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Che cosa sono i polimorfismi poliT e poliTG ?
Tutti i geni sono fatti di una sequenza di DNA, il quale a sua volta è costituito da molecole chimiche (basi azotate) poste secondo uno specifico ordine e posizione: queste basi si chiamano Adenina (A), Guanina (G), Timina (T), Citosina (C). Una mutazione genetica è una variazione della sequenza del DNA rispetto a quella presente nella maggior parte della popolazione sana; questa variazione è conosciuta come responsabile di un danno al funzionamento del gene e quindi in grado di provocare una malattia. Vi sono però variazioni della sequenza del DNA che lasciano per lo più inalterato il funzionamento del gene e quindi sono innocue: sono chiamate polimorfismi e sono presenti con frequenza variabile, ma comunque abitualmente maggiore rispetto alle mutazioni che causano malattia.
In particolare, esiste una determinata regione del gene CFTR in cui si trova una porzione di DNA soggetta a particolare variabilità in cui sono presenti polimorfismi: in questo tratto la sequenza del DNA è costituita da una serie ripetuta di basi Timina, indicata con la lettera T. Il numero di ripetizioni può variare da individuo a individuo: nel caso siano presenti 5 Timine, quel polimorfismo prende il nome di variante 5T, nel caso le ripetizioni siano 7 la variante si chiama 7T e se le ripetizioni sono 9 la variante prende il nome di 9T.
Circa l’80% della popolazione generale possiede nel suo patrimonio genetico la variante 7T, il 15% la variante 9T, mentre il 5% la variante 5T. Oggi si ritiene che le varianti 7T e 9T siano innocenti (per cui nella grande maggioranza dei casi non destano preoccupazioni se segnalate nel test del portatore sano). Più complicata è la valutazione della presenza della variante 5T: in alcuni casi (ma non tutti) questo polimorfismo può avere un effetto simile a quello di una mutazione. Per conoscere l’effetto del 5T è indispensabile eseguire anche la ricerca del polimorfismo poliTG, che si trova in una regione del gene molto vicina al poliT.
Il polimorfismo TG è costituito da due basi, Timina e Guanina, che possono essere ripetute un numero variabile di volte e quindi avere lunghezza variabile (da 9 a 13 ripetizioni, eccezionalmente fino a 15). Se il tratto TG è ripetuto 12 o 13 volte (TG12 o TG13), è più probabile che il 5T provochi effetti patologici; se invece il tratto TG ha lunghezza 9, 10, 11 (TG9, TG10, TG11), è meno probabile che 5T dia conseguenze.
Infine è certo che queste conseguenze si verificano solo se la combinazione 5T-TG12 o 5T-TG13 si accompagna alla presenza sull’altro cromosoma 7 del soggetto, dove è presente l’altra copia del gene CFTR, ad una vera mutazione del gene CFTR.
L’argomento è complesso e si consiglia di consultare il genetista o altro esperto per chiarire il significato della risposta del test..
Che differenza c’è tra test prenatale e test del portatore sano di fibrosi cistica?
Il test del portatore sano viene eseguito su persone adulte sane che hanno intenzione di intraprendere una gravidanza e vogliono sapere se sono portatori di mutazioni del gene della fibrosi cistica e se corrono il rischio di avere figli con questa malattia. Invece il test prenatale si effettua sul feto durante la gravidanza, prima che questa sia completata, per indagare se è presente la malattia fibrosi cistica.
Consiste nell’indagare le mutazioni del gene della fibrosi cistica attraverso villocentesi, cioè prelievo di villo coriale (un frammento della placenta). Oppure attraverso amniocentesi, cioè prelievo di liquido amniotico. I tempi per l’esecuzione di villocentesi e amniocentesi sono molto diversi e questo ha varie implicazioni: intorno alla decima settimana di gravidanza per la villocentesi, dopo la sedicesima per l’amniocentesi.
È opportuno eseguire villocentesi o amniocentesi per fibrosi cistica solo nella gravidanza di una coppia costituita da due persone che sanno già di essere portatori sani di una mutazione nel gene CFTR: sul villo coriale o su cellule da liquido amniotico prelevate durante l’esame si cercheranno le stesse mutazioni del gene CFTR di cui sono portatori i due partner, e si potrà diagnosticare con elevato grado di certezza se il feto le ha ereditate. Se i due partner sanno già di non essere portatori non è indicato eseguire l’indagine nel feto.
Può succedere che nel corso di una villocentesi o amniocentesi eseguita per indagare nel feto la presenza di anomalie cromosomiche (analisi del cariotipo) venga proposto di eseguire contemporaneamente la ricerca delle mutazioni del gene CFTR, senza che i partner abbiano prima fatto il test per il portatore: in questo caso vi è maggior rischio di risposte incerte circa la presenza o assenza di malattia fibrosi cistica nel feto.
Se una villocentesi – o amniocentesi – non ha diagnosticato la presenza di anomalie nei cromosomi vuol dire che il feto non può essere affetto da fibrosi cistica?
Alcune malattie presenti fino dalla nascita (congenite) possono essere legate ad anomalie dei cromosomi, mentre altre ad anomalie dei geni (come nel caso della fibrosi cistica, vedi anche domanda 1). I cromosomi sono le particolari strutture in cui si ripiegano i filamenti di DNA di cui sono formati i geni; essi risultano visibili e fotografabili con un esame specifico che si chiama analisi del cariotipo. Le anomalie dei cromosomi riguardano il loro numero (la più frequente è la sindrome di Down in cui sono presenti tre cromosomi 21 invece che due) o la loro struttura (perdita o aggiunta o duplicazione di frammenti di cromosoma). I geni sono collocati in precise posizioni all’interno dei cromosomi e per analizzarli sono necessarie tecniche diverse chiamate indagini di genetica molecolare (i geni sono piccolissimi molecole di DNA). Le anomalie dei geni si chiamano mutazioni e sono dovute ad un cambiamento della sequenza del DNA che li costituisce.
Un test genetico può essere mirato ad indagare la sequenza di uno specifico gene oppure più geni insieme o l’intera sequenza del DNA genico.
Sia i cromosomi che i geni oggi possono essere indagati anche attraverso altre modalità oltre alla villocentesi o all’amniocentesi. Tra questi ha un ruolo di rilievo il NIPT- Non Invasive Prenatal Test, che consiste in un prelievo di sangue della madre eseguito a partire dalla nona settimana di gravidanza, in cui viene analizzato il DNA del feto entrato nel circolo materno. Sul DNA fetale vengono svolte indagini che forniscono un risultato indicante la probabilità che sia affetto da una certa malattia: un rischio alto dovrà essere confermato attraverso indagini più invasive, come l’amniocentesi o la villocentesi. Oggi questi test sono sufficientemente sicuri per le anomalie cromosomiche e come tali sono offerti anche presso strutture pubbliche, vedi CSS Sezione I – Screening del DNA fetale non invasivo (NIPT) in sanità pubblica 2021.
Sono offerti test NIPT anche per malattie genetiche, tra cui la ricerca di mutazioni del gene della fibrosi cistica, ma per questa malattia ad oggi non si conoscono ancora i dati di sensibilità, specificità e margini di errore su larga scala. Pertanto anche se largamente proposte in commercio esse non hanno al momento validazione scientifica sufficiente..
“Filo diretto con le malattie genetiche” UTET Ed., Vol 1, Milano 2000,
https://www.fibrosicisticaricerca.it/domanda-e-risposta/i-test-che-studiano-i-cromosomi-del-feto-su-sangue-materno-in-gravidanza-non-includono-informazioni-su-mutazioni-dei-suoi-geni-possibili-cause-di-malattie-genetiche/
https://www.fibrosicisticaricerca.it/domanda-e-risposta/potenzialita-limiti-del-test-prenatale-non-invasivo-nitp-proposito-coppia-non-ricevuto-adeguate-informazioni-sul-test/
Perché i tempi sono così importanti in caso di test prenatale con villocentesi?
Il test prenatale attraverso villocentesi è l’indagine consigliata nella coppia in cui entrambi i partner sanno di essere portatori di una mutazione del gene CFTR. Il rischio di fibrosi cistica nella gravidanza di questa coppia è elevato: 25%, ovvero una probabilità su 4. Il risultato del test può richiedere tempi variabili, da pochi giorni a una settimana, quindi è disponibile circa poco prima della dodicesima. La coppia che ha maturato la scelta di interrompere la gravidanza in caso di diagnosi di fibrosi cistica, una volta avuto il risultato del test, può richiedere l’interruzione presso gli ospedali che praticano questo intervento (secondo la legge 22 maggio 1978, n.194, che regola la richiesta di interruzione volontaria di gravidanza). Il termine fissato dalla legge per eseguirla è non oltre la dodicesima settimana. In casi particolari è possibile interrompere la gravidanza anche dopo la dodicesima settimana (fino alla 22ª) e le condizioni sono precisate sempre dalla legge 194: “La donna che accusi circostanze per le quali la prosecuzione della gravidanza, il parto o la maternità comporterebbero un serio pericolo per la sua salute fisica o psichica, in relazione o al suo stato di salute, o alle sue condizioni economiche, o sociali o familiari, o alle circostanze in cui è avvenuto il concepimento, o a previsioni di anomalie o malformazioni del concepito.” Tuttavia, il percorso dell’interruzione tardiva è molto più complesso sotto tutti gli aspetti (personali, psicologici, clinici) e gli ospedali o centri disponibili a praticarla sono molto pochi.
Se invece la coppia di portatori intende usare la villocentesi e il test prenatale sul feto per sapere se c’è o non c’è presenza di fibrosi cistica, ma in ogni caso ha deciso di proseguire la gravidanza, allora non ci sono implicazioni circa i tempi della risposta.
